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04

Juil 2016

  • Études

Etude de place sur la généralisation du tiers payant 

Article rédigé par Françoise Paugam – Senior Manager – Périclès Consulting et Nathalie Rackovic – Senior Manager – Périclès Services

La Loi de santé, votée en avril dernier, prévoyait une généralisation du tiers payant pour tous les Français, selon un calendrier démarré au 1er juillet 2015 pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé), et qui devait s’étendre, à partir de juillet 2016, aux patients pris en charge à 100 % par l’AMO (ALD, femmes enceintes…), puis, de janvier 2017 à novembre 2017, à l’ensemble de la population.

Quasi généralisée à l’hôpital, la dispense d’avance de frais ne concerne actuellement que 30 % des consultations dans les cabinets médicaux de ville, essentiellement pour les patients bénéficiaires de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et de l’aide médicale d’État.

Le système de tiers payant généralisé aurait permis à la population, selon le calendrier énoncé ci-dessus, de ne plus avancer, non plus, les frais de consultation en médecine de ville.

Si le Conseil Constitutionnel a validé le 21 janvier dernier, la dispense d’avance de frais, quels que soient le poste de soins ou le professionnel de santé concernés, pour la part prise en charge par l’AMO, il a en revanche écarté l’obligation d’accorder cette même dispense, pour la part remboursée par les organismes complémentaires, au motif, en particulier, que le législateur outrepassait ses compétences sur le sujet.
Concernant la dispense d’avance de la part complémentaire, les Professionnels de Santé avaient fait état de leurs craintes de ne pas être remboursés, et des difficultés potentielles à interagir avec de multiples organismes.

L’association des complémentaires santé pour le tiers payant, créée en juin 2015 par la FNMF, le CTIP et la FFSA, pour mettre en place une solution commune permettant de généraliser le tiers payant a proposé un dispositif de fonctionnement, en prenant en compte la récente décision du Conseil Constitutionnel, le tiers payant général étant obligatoire à terme sur la part obligatoire mais facultatif sur la part complémentaire.

Une première expérimentation de tiers payant pour la part complémentaire a été réalisée au cours du premier semestre 2016, avec des médecins, pour préparer le déploiement des services en ligne, qui permettront aux professionnels de santé d’obtenir la garantie de paiement, grâce à la vérification en ligne des droits du patient.
« Nous proposerons en 2017 un fonctionnement simple aux professionnels de santé, qui les sécurise financièrement. C’est leur intérêt, dès lors qu’ils choisiront de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire, et c’est aussi celui de nos assurés qui pourront en bénéficier. Nos services se généraliseront en étant utiles » affirme Pierre François, Vice-Président de l’association, aux côtés d’Emmanuel Roux, nouveau directeur général de la Mutualité Française, et de Jean-Paul Lacam, du CTIP, et Directeur Général de Swisslife Prévoyance et Santé.

Nous avons dernièrement mené une étude sur l’impact de la généralisation du tiers payant en rappelant les professionnels de santé concerné par l’obligation et les cas d’utilisation du tiers payant par les professionnels de santé.

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Trois éléments majeurs ressortent de cette étude :

  1. Le nombre de plateformes de tiers payant devrait se réduire avec un effet de concentration et de spécialisation, les plateformes cibles de tiers payant devant être à même de se connecter aux plateformes de gestion et aux plateformes de réseaux de soin.
  2. Ces plateformes mutualisées devraient alors constituer des solutions à coûts plus faibles et de meilleure qualité, simplifiant leur déploiement auprès des professionnels de santé. Il est néanmoins perçu des risques liés à l’ampleur des projets et à leur mise en œuvre.
  3. Les travaux sont entamés chez 55% des acteurs interrogés, en commençant le cas échéant par stabiliser les flux entrants et en agissant de manière coordonnée avec les partenaires.

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Enfin, plus de ¾ des acteurs considèrent désormais comme inévitable la généralisation du tiers payant pour l’ensemble des soins. L’enjeu de demain serait alors la gestion des services dans un environnement de gestion des flux uniformisée.

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