2018 : année de la télésanté ?

Article rédigé par Florence Jaquet et Xavier de Corson – Périclès Consulting

La télésanté est l’ensemble des services de santé délivrés à distance grâce à des outils de télécommunication. Elle englobe la télémédecine, « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication » qui obéit à un cadre réglementaire français bien précis.

Elle regroupe cinq types d’actes :

• La téléconsultation – consultation à distance d’un médecin
• La téléexpertise – sollicitation à distance de l’avis d’un autre médecin
• La télésurveillance – surveillance médicale et interprétation des données du suivi médical du patient à distance
• La téléassistance – assistance à distance d’un médecin à un autre professionnel de santé pendant la réalisation d’un acte
• La réponse apportée dans le cadre de la régulation médicale des appels au SAMU

S’inscrivant dans un mouvement général de numérisation qui dépasse le seul secteur de la santé, la télémédecine fait émerger des innovations technologiques et organisationnelles fortes et de nouveaux services. Elle facilite l’accès au système de soins et enrichit les possibilités de prise en charge offertes au patient.

Les négociations entre Assurance maladie et médecins pour fixer les règles et les tarifs de deux services de télémédecine (téléconsultation et téléexpertise médicale) ont débuté jeudi 18 janvier 2018. Cette année semble prometteuse pour la télémédecine et la télésanté en général.

Pour les complémentaires santé, ces changements occasionnent des opportunités, mais aussi des incertitudes potentielles. Dans ce contexte, quelles stratégies d’offre télésanté / télémédecine les complémentaires santé peuvent-elles adopter ?  Quels services de télésanté lancer ? Comment faire évoluer les services de télésanté existants en prenant en compte les besoins du marché et les changements réglementaires ?

Situation actuelle de la télémédecine en France

Jusqu’à présent, les actions mises en œuvre en France pour assurer le développement de la télémédecine connaissent des limites. Depuis la mise en place d’un socle légal en 2009 (par la loi Hôpital Patients Santé Territoires), différentes initiatives publiques « se sont succédées sans ligne directrice claire ni continuité », selon le rapport de la Cour des Comptes sur la télémédecine, publié en septembre 2017.
Les actes de télémédecine pris en charge par le Fonds d’Intervention Régional (FIR) ne dépasseraient pas 260 000 actes en 2015, ce qui représente l’équivalent de 0,3 % des actes et consultations externes effectués par les établissements de santé en une année.
Le développement de la télémédecine dans le cadre des expérimentations régionales a connu un développement inégal d’une région à l’autre, non corrélé à leur importance démographique ou à leur part dans la consommation de soins.
De plus, la télémédecine est pour l’instant davantage centrée autour des établissements de santé que sur la médecine de ville.
Une des faiblesses intrinsèques des projets de télémédecine provient du caractère non pérenne du financement : les projets sont majoritairement financés hors du droit commun de la Sécurité Sociale, par des budgets régionaux ad-hoc des Agences Régionales de Santé (ARS), et notamment par le Fonds d’Intervention Régional (FIR), créé par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2012.
Par ailleurs, les expérimentations dites « ETAPES » (expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé), portant sur des modalités de rémunération d’actes de télémédecine et orientées vers la médecine de ville n’ont pas eu le succès escompté, avec moins de 25% du budget engagé réellement consommé depuis 2012. L’article 36 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014 a prévu la mise en œuvre d’expérimentation de télémédecine, dont le périmètre et les modalités de mise en œuvre ont été définis par des cahiers des charges ultérieurs.
D’après le rapport de la Cour des Comptes sur la télémédecine de septembre 2017, en novembre 2016, les expérimentations se résumaient en tout et pour tout à la dispensation d’une centaine d’actes. Actuellement, seuls quatre types d’actes de télémédecine sont inscrits à la nomenclature de l’Assurance Maladie : acte de télé-dialyse péritonéale (mars 2012), acte de dépistage de la rétinopathie diabétique (décembre 2014), acte de téléconsultation en urgence en EHPAD (mars 2017), acte de télé-expertise-admission-changement de médecin en EHPAD (mars 2017).

Les mesures du nouveau Gouvernement

Figurant parmi les engagements d’Emmanuel Macron lors de la campagne présidentielle, le développement de la télémédecine devrait prendre un nouveau virage dès 2018, grâce à une succession de mesures annoncées depuis le début du quinquennat pour porter une ambition nationale et intégrer la télémédecine dans le soin courant / quotidien.
Tout d’abord, le Grand Plan d’Investissement 2018 – 2022, communiqué en septembre 2017, comporte 25 initiatives regroupées autour de quatre axes, avec un budget de 57 milliards d’euros pour l’ensemble du quinquennat. Ce plan comporte notamment une enveloppe budgétaire de 50 M€ pour généraliser la télémédecine afin de renforcer la présence médicale dans les territoires, notamment dans les territoires ruraux et dans les territoires ultramarins, où l’organisation de téléconsultations permettra de faciliter l’accès aux soins. Le grand plan d’investissement soutiendra l’investissement dans les équipements numériques nécessaires, par exemple pour des consultations à distance ou des possibilités de paiement et de lecture de carte Vitale à distance.
Le Plan de lutte contre les déserts médicaux, communiqué en octobre 2017, comporte un volet sur la télémédecine. En ligne avec le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale alors en préparation, ce plan prévoit des négociations sur la télémédecine entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins au premier trimestre 2018, qui fixeront les tarifs des consultations et des expertises à distance. Et afin que ceux qui vivent dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) puissent bénéficier de consultations à distance qui permettraient « d’éviter des hospitalisations inutiles », toutes ces structures devront disposer du matériel nécessaire d’ici à 2020.
Ensuite, le PLFSS 2018, définitivement adopté en décembre 2017 par l’Assemblée Nationale, laisse entrevoir l’émergence d’un nouveau cadre financier pour soutenir le développement de la télémédecine et de l’e-santé en général. Ainsi, pour la télémédecine, le financement de actes de téléconsultation et télé-expertise bascule dans le droit commun à l’issue de négociation entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins libéraux. Ces négociations, qui ont démarré le jeudi 18 janvier 2018, doivent fixer les règles et tarifs que les médecins pourront demander pour une téléconsultation ou une télé-expertise. Quelques objectifs sont annoncés en annexe du PLFSS : 500 000 actes de télémédecine dès 2019 et 1,4 million en 2022. Par ailleurs, au-delà de la télémédecine, une autre disposition du PLFSS 2018 a suscité l’espoir des industriels et acteurs de la santé connectée : l’article 51 (ex-article 35), qui prévoit un financement pour les “expérimentations organisationnelles innovantes du système de santé”, en dérogation aux règles actuelles de tarification, pour une durée “qui ne peut excéder cinq ans”. Les expérimentations pourront notamment viser à “optimiser par une meilleure coordination le parcours de santé, la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale” et à “organiser par une séquence de soins la prise en charge des patients”. On pense ici à l’utilisation de dispositifs numériques de coordination des professionnels de santé agissant dans la prise en charge, et aux outils de télé-suivi qui permettent d’assurer la continuité des soins, après une hospitalisation, par exemple. Il s’agit d’un premier pas vers le financement au parcours de soins, et d’un signe de distance prise par rapport à la tarification à l’activité (T2A), modèle souvent décrié par les acteurs de santé et les développeurs d’outils numériques, qui doit permettre d’éviter des ré-hospitalisations en assurant un suivi plus régulier du patient.
Enfin, la Stratégie Nationale de Santé 2018 – 2022, qui constitue le cadre de la politique de santé en France, en fixant les priorités du gouvernement pour une durée de cinq ans, a été communiquée en décembre 2017. Cette politique considère la télémédecine (« téléservices ») comme un levier essentiel des axes prioritaires « Accélérer l’innovation numérique en santé » et « Lutter contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé ». Même si cette politique ne comporte pas d’échéancier et d’indicateurs chiffrés / budgétaires, elle témoigne d’une réelle ambition du gouvernement, pour des objectifs à la légitimité incontestable et au caractère consensuel.

La situation pour les assureurs

Parmi les 5 services définis par le cadre réglementaire de télémédecine, la téléconsultation est le service que se sont appropriés les complémentaires santé. En à peine plus de deux ans, la téléconsultation médicale est devenue un standard de marché chez les complémentaires santé. Alors qu’AXA avait été le premier, en mai 2015, à offrir un service de téléconsultation médicale dans ses contrats via les médecins généralistes salariés d’AXA Assistance, un grand nombre de compagnies d’assurance, de mutuelles ou d’institutions de prévoyance lui ont emboîté le pas ou s’apprêtent à le faire. Malgré tout, le marché de la téléconsultation médicale semble encore émergent : une étude BVA de juin 2017 notait que seuls 3% des Français avaient déjà expérimenté la téléconsultation avec un médecin.
Alors que débutent les négociations pour faire entrer dans le droit commun la téléconsultation médicale, des questions restent ouvertes pour les complémentaires santé : quel sera le périmètre des actes de téléconsultation pris en charge par la Sécurité Sociale, tous les assurés ou juste certaines catégories (ex : ALD) ? Quelle collaboration sera demandée par le Gouvernement entre les plateformes privées de téléconsultation et les médecins ? Sera-t-il possible pour les complémentaires santé de proposer de la téléconsultation médicale avec un reste-à-charge, sans courir le risque de ne pas pouvoir contractualiser avec les Agences Régionales de Santé et donc de perdre la possibilité de proposer ce service ?
Aujourd’hui, il y a plusieurs services de télésanté à la disposition des assureurs pour compléter leur offre. Dans un contexte où la téléconsultation « classique » n’apportera plus de différenciation si le service est pris en charge dans le droit commun de la Sécurité Sociale pour tous les assurés, les assureurs peuvent enrichir le service de téléconsultation en proposant des services additionnels, tels que la livraison de médicaments, les télécabines de téléconsultation… Si la valeur ajoutée pour l’assuré est au rendez-vous, qu’en est-il du ROI pour l’assureur, avec des coûts de production élevés et l’obligation d’un reste à charge nul pour l’assuré ?
La télésurveillance médicale est un service de télémédecine que les assureurs complémentaires ont jusqu’à présent délaissé. Certes, la télésurveillance médicale est liée aux affections chroniques, qui en France, sont majoritairement prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Mais il s’agit d’un puissant outil d’amélioration de la santé des assurés et c’est clairement le virage pris par AXA aux Etats-Unis ou par Oscar qui investit massivement dans des cliniques. Des modèles créateurs de valeur sont possibles en France. En témoigne l’exemple du projet du groupe VYV de construire une offre intégrant également de la télésurveillance médicale pour les établissements de soins comme les EHPAD et les cliniques du groupe. Enfin, contrairement à la téléconsultation médicale, la télésurveillance médicale ne devrait pas être intégrée au droit commun de la Sécurité Sociale avant un horizon de 4 ans, ce qui laisse du temps pour des expérimentations concluantes.
Restent ensuite les services de télésanté situés en dehors du cadre réglementaire de la télémédecine. Le téléconseil médical par exemple : ce service, qui a pour objet de mettre à disposition des informations médicales à un utilisateur à distance, se différencie de la téléconsultation médicale, car il ne comporte normalement pas de diagnostic ni de prescription médicale. N’ayant pas les mêmes contraintes réglementaires que la téléconsultation médicale, et non inclus dans les prochaines négociations entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins, il permet de proposer un service à valeur ajoutée mais à moindre coût. Toutefois, si un téléconseil médical privé et gratuit pour l’assuré a toute sa place actuellement, quelle pourrait en être la valeur ajoutée si les négociations sur la téléconsultation médicale aboutissent à une prise en charge pour la totalité de la population.
Enfin, en télésanté, la prévention digitale est une clef de développement essentielle. La question qui se pose alors aux assureurs est de savoir que faire…

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